Wzór pisma przygotowany przez Omega Kancelarie Prawne
22 390 09 99 · omega-kancelaria.pl
…, …
Imię i nazwisko
Nazwa ubezpieczyciela
adres
Zgłoszenie roszczenia i wezwanie do zapłaty
Dotyczy: zdarzenia z dnia … w miejscowości …, sprawca: …, polisa / nr rej.: …
Na podstawie art. 822 Kodeksu cywilnego oraz art. 34 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych zgłaszam roszczenie z tytułu zdarzenia opisanego powyżej, spowodowanego przez Państwa ubezpieczonego.
Wnoszę o wypłatę: zadośćuczynienia za doznaną krzywdę w kwocie 20 000,00 zł (art. 445 § 1 k.c.) oraz odszkodowania w kwocie 3 500,00 zł (art. 444 § 1 k.c.), łącznie 23 500,00 zł, na rachunek bankowy nr ….
Uzasadnienie
Opis zdarzenia …
Zgodnie z art. 14 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych zakład ubezpieczeń wypłaca odszkodowanie w terminie 30 dni od dnia złożenia zawiadomienia o szkodzie. Wnoszę o udostępnienie akt szkody oraz przesłanie decyzji wraz z uzasadnieniem.
Z poważaniem
podpis